<h1>ספר האסופות מכת"י נוסח שטרות סימן תק"ד</h1>
<h2>דף קלח:</h2>
גט דחליצה לאלמנה. מה דהות קדמנא ביום פל' בשבת וכך ימים לירח פל' שנת כך וכך לבריאת עולם למניין שאנו מונין בו כאן במדינת פל' במותב חמשא כחדא הוינא אנחנא דיינא דמקצתנא חתימין לתחתא ובמותב תלתא כחדא הוינא איך אתתא חדא דשמה פל' בת ר' פל' דמן מתא פל' ארמלתא דפלני ב"ר פל' וכען איקלעת למתא פל' וסליקת קדמנא לבית דינא הכא במדינת פל' והקריבת לקדמנא גברא חד דשמיה פל' ב"ר פל' דמן מתא פל' דהוא יבם דידה והכדין אמרה פל' דא רבננא אנא הויתי נסיבא בנשו לפל' ב"ר פל' מיתנא אחוהי דהדין פל' ב"ר פל' דנן דמן אבוהי וההוא פל' ב"ר פל' שכיב וחיי לרבננא ולכל ישר' שבק ובר וברתא מורית ומחסין דמוקים שמיה בישר' לא שבק, והדין פל' אחוהי דמן אבוהי דההוא פל' בעלי מיתנא הוא ועליה אמיר מן אורייתא לייבומי יתי וכען אתון דייני אמרו ליה אם צבי לייבם יתי ייבם ואי לא ליטלע לי קדמיכון ריגליה דימינא ואישתמודענוהי דהדין פל' אחוהי דמן אבוהי דההוא פל' מיתנא הוא ואמרנא ליה אם צבית לייבם יתה יבם ואי לא אטלע לך ריגליך דימינא ואמר לא צבינא ליבומי יתה וכיון דאמר קדמנא כן אקרינוהא לפלנית דא מאן יבמי להקים לאחיו שם בישר' לא אבה יבמי ואף להדין פל' אקרינא יתיה לא חפצתי לקחתה, ואטלע קדמנא ריגליה דימינא ושרת סיניה מעל ריגליה ורקת באנפוהי רוקא בבי דינא דאיתחזי לנא מפומה על ארעא ותוב אקרינוהא ככה יעשה לאיש אשר לא יבנה אחיו ונקרא שמו בישר' בית חלוץ הנעל, ובכן אנחנא דייני וכל דהוו יתבין קדמנא בבי דינא ענינא בתרהא כולנא ואמרנא חלוץ הנעל חלוץ הנעל חלוץ הנעל תלתא זימנ(א)[י] מדתעביד עובדא דנן קדמנא אשרינוהא לפל' דא בת ר' פל' למהך להתנסבא לכל גבר דתצבי ואיניש לא ימחי בידהא מן יומא דנן ולעלם, ובעת מננא פל' דא בת ר' פל' למיכתב לה גיטא דחליצותא דנן וכתבנא וחתמנא ביה ויהיבנא לה דליהוי בידה לזכות כדת משה וישראל.
וחותמין תלתא סהדי ומשתריא לאלתר. בשכל טוב אינה צריכה להמתין שלשה חדשים אחר החליצה שהרי אינה חולצת אלא לאחר שלשה חדשים של הבעל.
